様式第１号（第４条関係）

校区市民館
運営委員会

年　　月　　日　
　指定管理者　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
　下記のとおり市民館を使用したいので申請します。
記	
使用目的

（団体名）		
使用施設	　豊橋市	天伯	校区市民館	
使用室名		
使用日時	①	令和　　年　　月　　日( 　)　午前/午後　 時　 分～午前/午後　 時　 分まで
②	令和　　年　　月　　日( 　)　午前/午後　 時　 分～午前/午後　 時　 分まで
③	令和　　年　　月　　日( 　)　午前/午後　 時　 分～午前/午後　 時　 分まで
④	令和　　年　　月　　日( 　)　午前/午後　 時　 分～午前/午後　 時　 分まで
⑤	令和　　年　　月　　日( 　)　午前/午後　 時　 分～午前/午後　 時　 分まで	
利用人員	人	利用責任者
（連絡先）	
（　　　　―　　　　　―　　　　　）	
収益を目的とした入場料又は会費の類の有無	有　・　無	収益を目的とした
企業活動の有無	有　・　無	
行事の内容		
備考		

事務処理欄	承認年月日	承認印	使用室名等（NO.）	使用料	レジ番号	納付書番号	備　考	
	年　月　日